Czy test prokalcytoniny rzeczywiście zmniejsza stosowanie antybiotyków przy grypie i RSV?

Badanie holenderskie obejmujące 733 pacjentów hospitalizowanych z grypą lub zakażeniem wirusem RSV wykazało, że test na prokalcytoninę (PCT) nie zmniejszył znacząco stosowania antybiotyków. Analiza przeprowadzona w szpitalu Northwest Clinics Alkmaar między 2019 a 2024 rokiem pokazała, że mimo dostępności wyników PCT, lekarze przepisywali antybiotyki w podobnym stopniu jak w grupie bez tego testu. W grupie pacjentów z grypą antybiotyki na początku hospitalizacji otrzymało 53,2% osób z wykonanym testem PCT wobec 49,6% w grupie kontrolnej – różnica nieistotna statystycznie.

Prokalcytonina to prekursor hormonu kalcytoniny, którego poziom wzrasta w odpowiedzi na infekcje bakteryjne, pozostając niskim przy zakażeniach wirusowych. Ta właściwość sprawiła, że PCT uznano za obiecujące narzędzie w rozróżnianiu infekcji bakteryjnych od wirusowych. Wcześniejsze badania, w tym przegląd Cochrane, wykazały skuteczność protokołów opartych na PCT w zmniejszaniu antybiotykoterapii przy ostrych infekcjach dróg oddechowych. Holenderska analiza koncentrowała się jednak wyłącznie na pacjentach z laboratoryjnie potwierdzonymi zakażeniami wirusowymi – sytuacji, w której diagnoza wirusowa jest pewna.

Szczególnie niepokojący jest fakt, że wśród pacjentów z niskimi wartościami PCT (poniżej 0,25 µg/L), które wskazują na brak infekcji bakteryjnej, antybiotyki otrzymało 26% osób z grypą i 23% z RSV. Głównym powodem były obawy lekarzy o możliwą bakteryjną współinfekcję, mimo wyników laboratoryjnych sugerujących zakażenie wirusowe. Badacze nie zaobserwowali również różnic w dawkach ani czasie trwania antybiotykoterapii między obiema grupami.

Jakie konkretne różnice zaobserwowano między grupami pacjentów?

Analiza objęła 558 pacjentów z grypą (550 z grypą A, 8 z grypą B) oraz 175 pacjentów z RSV. Średni wiek uczestników wynosił 75 lat, a 49% stanowili mężczyźni. Pacjenci w grupie z wykonanym testem PCT częściej wymagali suplementacji tlenem (64% vs 55%) i prezentowali wyższą częstość oddechów na przyjęciu. U tych osób częściej również obserwowano nacieki na obrazowaniu klatki piersiowej (45% vs 32%), co sugeruje, że test PCT był wykonywany u pacjentów postrzeganych jako ciężej chorzy.

Podczas całego pobytu w szpitalu antybiotyki otrzymało łącznie 67,3% pacjentów z grypą w grupie PCT oraz 62,7% w grupie kontrolnej. W przypadku zakażenia RSV wartości te wynosiły odpowiednio 71,6% i 57,4%. Po uwzględnieniu czynników zakłócających, takich jak obecność nacieków na obrazowaniu, różnice te nie osiągnęły istotności statystycznej. Wyniki mikrobiologiczne pokazały niską skuteczność posiewów krwi – dodatnie wyniki uzyskano u jedynie 3,2-3,6% pacjentów z grypą i 1,9-3,0% z RSV.

Posiewy plwociny były bardziej produktywne, z dodatnimi wynikami u 10-13% pacjentów z grypą oraz 8,3-25% z RSV. Najczęściej izolowanym patogenem bakteryjnym była Streptococcus pneumoniae, co potwierdza, że bakteryjne współinfekcje rzeczywiście występują, choć stosunkowo rzadko. Badacze nie zaobserwowali współinfekcji z innymi wirusami, w tym SARS-CoV-2, co upraszcza interpretację wyników w kontekście czystych zakażeń grypą lub RSV.

Czy stosowanie PCT wpłynęło na bezpieczeństwo pacjentów i wyniki leczenia?

Mimo braku wpływu na częstość przepisywania antybiotyków, badanie wykazało pewne różnice w wynikach klinicznych. U pacjentów z grypą, u których wykonano test PCT, znacznie rzadziej występowała konieczność przyjęcia na oddział intensywnej terapii (4,9% vs 11%, p<0,005). Nie zaobserwowano jednak różnic w częstości stosowania wentylacji mechanicznej, wentylacji nieinwazyjnej czy wysokoprzepływowej tlenoterapii nosowej między obiema grupami.

Śmiertelność 30-dniowa i 90-dniowa była podobna w obu grupach zarówno dla grypy, jak i RSV. W przypadku grypy śmiertelność 30-dniowa wyniosła 6,3% w grupie PCT i 8,5% w grupie kontrolnej, natomiast dla RSV odpowiednio 10% w obu grupach. Te wyniki potwierdzają, że stosowanie PCT nie wpłynęło negatywnie na bezpieczeństwo pacjentów, ale również nie przyniosło istotnej poprawy w zakresie przeżywalności. Częstość ponownych hospitalizacji była zbliżona – u pacjentów z grypą wynosiła 8,6% w grupie PCT i 7,3% w grupie kontrolnej.

Badacze zaobserwowali również zjawisko niepowodzenia leczenia, definiowane jako konieczność przepisania antybiotyków w ciągu 7 dni od początkowo podjętej decyzji o ich niewdrażaniu. Wystąpiło ono u 14,0% pacjentów z grypą w grupie PCT wobec 12,8% w grupie kontrolnej oraz u 37,3% pacjentów z RSV w grupie PCT wobec 15,7% w grupie kontrolnej. Te dane sugerują, że decyzje o wstrzymaniu antybiotykoterapii w oparciu o niskie wartości PCT mogą wymagać uważnego monitorowania stanu klinicznego pacjenta.

Dlaczego wyniki różnią się od wcześniejszych badań nad PCT?

Holenderskie badanie pokazuje odmienne rezultaty niż wcześniejsze analizy skuteczności PCT w infekcjach układu oddechowego. Kluczowa różnica polega na tym, że koncentrowało się ono wyłącznie na pacjentach z laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniem wirusowym, podczas gdy większość poprzednich badań obejmowała szerszą populację z ostrymi infekcjami dróg oddechowych o nieustalonej etiologii. W takich przypadkach PCT może skuteczniej wykluczać infekcje bakteryjne i ograniczać niepotrzebną antybiotykoterapię.

Istotnym czynnikiem okazało się również przestrzeganie protokołów klinicznych. W analizowanym szpitalu nie funkcjonował aktywny program nadzoru nad antybiotykoterapią, mimo dostępności testów PCT i świadomości lekarzy co do istniejących wytycznych. Wcześniejsze badania wykazały, że połączenie wyników PCR na wirusy z niskimi wartościami PCT oraz aktywna interwencja zespołu nadzorującego antybiotykoterapię może skutecznie ograniczać niepotrzebne stosowanie antybiotyków. To sugeruje, że PCT powinien być elementem szerszej strategii, a nie samodzielnym narzędziem decyzyjnym.

Retrospektywny charakter badania stanowi jego podstawowe ograniczenie – nie można na jego podstawie jednoznacznie ustalić związków przyczynowo-skutkowych. Decyzje o wykonaniu testu PCT były podejmowane selektywnie, częściej u pacjentów postrzeganych jako ciężej chorzy. Brak dokładnych danych czasowych stanowi kolejne ograniczenie – możliwe, że w niektórych przypadkach antybiotyk został już podany przed otrzymaniem wyniku PCT, co mogłoby częściowo wyjaśniać brak różnic w przepisywaniu antybiotyków na przyjęciu.

Co te wyniki oznaczają dla praktyki klinicznej i przyszłych strategii leczenia?

Wyniki holenderskiego badania wskazują, że sam test PCT nie wystarcza do ograniczenia stosowania antybiotyków u pacjentów z potwierdzoną grypą lub RSV. W rzeczywistych warunkach klinicznych lekarze często podejmują decyzje o antybiotykoterapii w oparciu o kompleksową ocenę stanu pacjenta, niezależnie od wyników pojedynczego markera laboratoryjnego. To podejście jest zrozumiałe, biorąc pod uwagę potencjalne konsekwencje przeoczenia bakteryjnej współinfekcji, która występuje u około 11% hospitalizowanych pacjentów z tymi zakażeniami.

Badanie potwierdza, że samo wprowadzenie testu diagnostycznego bez kompleksowego programu nadzoru nad antybiotykoterapią i szkoleń dla personelu medycznego może być niewystarczające. Przyszłe badania powinny koncentrować się na prospektywnej ocenie skuteczności protokołów opartych na PCT w różnych ośrodkach medycznych, z uwzględnieniem aktywnych programów stewardship. Warto również zbadać możliwość łączenia PCT z innymi biomarkerami lub narzędziami diagnostycznymi dla lepszego różnicowania czystych zakażeń wirusowych od bakteryjnych współinfekcji.

Kluczowe znaczenie ma standaryzacja protokołów i systematyczne szkolenie personelu medycznego w zakresie ich stosowania. Badacze podkreślają, że PCT może wspierać proces diagnostyczny, szczególnie w połączeniu z innymi narzędziami i w ramach kompleksowych programów nadzoru nad antybiotykoterapią. Nie powinien jednak stanowić jedynego kryterium decyzyjnego w sytuacjach klinicznych, gdzie objawy, obrazowanie i stan ogólny pacjenta sugerują możliwość bakteryjnego powikłania zakażenia wirusowego.

Pytania i odpowiedzi